説明同意書と健康状態チェックリスト

更新日:2026年4月1日

第1章 施術に関する注意事項 

1.1 施術に伴う反応

美容電気脱毛の施術中には、痛み、不快感、または軽度の出血を伴う場合があります。施術後には、赤み、腫れ、刺激感、違和感などの皮膚反応が、一時的または長期的に生じることがあります。回復までの期間には個人差があり、肌質、体質、免疫状態、服用中の薬剤、生活習慣、アフターケアの実施状況等により異なります。

1.1-2 施術方法について

美容電気脱毛は、極細のプローブを毛穴(毛包)内に挿入し、電流を用いて毛根組織へ作用させる施術です。皮膚表面および毛包へ物理的・熱的刺激が加わるため、施術後に皮膚反応が生じる可能性があります。

1.1-3 毛周期および施術原理について

毛は成長期・退行期・休止期の周期を繰り返しており、美容電気脱毛は主に成長期の毛に対して効果を発揮します。そのため、すべての毛に対して一度の施術で効果が得られるものではなく、複数回の施術が必要となります。

本施術は毛包内に電流を流し、毛根組織へ熱的または化学的変化を与えることで発毛機能の低下を目的とするものです。

1.2 施術部位への注意

施術した部位には触れたり、引っかいたり、刺激を与えないでください。施術後の皮膚状態は、アフターケアの実施状況、生活習慣および外的刺激の影響を受ける場合があります。

1.3 洗浄について

施術後24~48時間は施術部位への石鹸の使用を控えてください。やむを得ず使用する場合は十分に洗い流してください。

1.4 紫外線・温熱刺激の制限

脱毛前後1週間、特に施術後48時間は長時間の紫外線、日焼けサロン、プール、温泉、サウナ等を控えてください。

1.5 摩擦・運動の制限

脱毛前後1週間、特に施術後48時間は激しい運動、摩擦、剃毛等の刺激を避けてください。

1.6 皮膚反応の可能性

施術後には、赤み、軽度の出血、水疱、かさぶた、色素変化、感覚の変化(しびれ・ピリピリ感等)、一時的な皮膚質感の変化等が生じる場合があります。
また、皮下出血、内出血、毛細血管の損傷等により、一時的なあざ(青あざ)が生じる場合があります。さらに、一時的な知覚過敏や疼痛が持続する場合があります。

かさぶたが形成された場合は、瘢痕の原因となる可能性があるため、剥がさないでください。

1.6-2 永続的変化の可能性

施術の特性上、稀に永久的な瘢痕(傷跡)、色素変化、皮膚質感の変化、感覚変化(しびれ等)が残る可能性があります。電気エネルギーによる軽度の熱傷が生じる可能性があります。また、皮膚の反応や体質、施術条件等により、熱損傷、皮膚の陥凹等の変化が生じる可能性があります。ケロイド体質の場合、肥厚性瘢痕が生じる可能性があります。

1.6-3 感染の可能性

施術部位の状態、皮膚の衛生状態、アフターケアの状況等により、細菌感染、毛嚢炎、二次感染等が生じる可能性があります。毛包への影響により、毛嚢炎や埋没毛(いわゆる“埋もれ毛”)が生じる場合があります。

1.6-4 アレルギー反応・接触皮膚炎の可能性

施術に使用する消毒剤、外用製品(保湿剤・鎮静剤等)、金属器具、手袋等により、体質によってはアレルギー反応または接触皮膚炎(赤み、かゆみ、腫れ等)が生じる可能性があります。既知または疑いのあるアレルギー(薬剤・化粧品・金属・ラテックス等)がある場合は事前に申告してください。

1.6-5 ウイルス再活性化の可能性

口唇ヘルペス等(単純ヘルペス)や帯状疱疹等の既往がある場合、施術刺激や体調変化により症状が再発・再活性化する可能性があります。既往歴がある場合は事前に申告してください。

1.7 かゆみへの対応

かゆみが生じた場合は刺激を与えず、冷却等により鎮静してください。冷却を行う場合は保冷剤等を直接皮膚に当てず、清潔なガーゼやタオル等を介して短時間使用してください。長時間の冷却や過度な刺激は避けてください。

1.8 効果および回数

脱毛完了までに必要な施術回数・期間には個人差があり、特定期間内の効果は保証されません。必要な施術回数・期間および結果は、毛量、毛周期、施術時の出力、来店間隔、自己処理方法等の要因により個人差があります。

1.8-2 施術経過について

脱毛過程においては、一時的に皮膚状態が悪化したように見える場合や、回復過程に時間を要する場合があります。

1.8-3 代替手段について

美容電気脱毛以外の選択肢として、施術を行わない選択、レーザー脱毛、ワックス脱毛、シェービング、毛抜き、除毛クリーム等の方法があります。これらの方法の特徴および効果について説明を受け、または自ら確認した上で本施術を選択することに同意します。

1.8-4 ホルモン状態等による影響

ホルモンバランスの変化や内分泌疾患、服用薬剤等により、施術効果、必要回数、施術間隔、再発毛の程度が影響を受ける場合があります。

1.9 施術見合わせ

皮膚炎症、外傷、感染症、体調不良その他安全性が確保できないと判断される場合には施術を見合わせることがあります。施術予定日前後に体調変化、皮膚状態の悪化、服薬内容の変更等があった場合は、予約時間の24時間前までに当サロンへ連絡してください。

1.9-2 施術前の注意事項

施術の安全性および効果を確保するため、以下の事項を遵守する必要があります。

・施術部位は清潔な状態で来店すること

・施術前一定期間、ワックス脱毛、毛抜き等の自己処理を控えること

・強い日焼け状態または炎症がある場合は施術を受けないこと

・服用中の薬剤、既往歴、皮膚状態について正確に申告すること

・施術に影響を与える可能性のある医薬品の使用について事前に申告すること

1.10 医療機関ではないこと

当サロン (Pinsia) は医療機関ではなく、医学的診断、治療、医療的助言は行いません。

1.11 医療機関受診について

症状が悪化している場合、長引いている場合、強い不安がある場合は医療機関を受診してください。著しい腫れ、広範囲の赤み、強い痛み、発熱、分泌物、呼吸困難等がある場合は速やかに医療機関を受診してください。

施術部位に異常または強い症状を感じた場合は、医療機関を受診する必要があります。症状の程度により、医療機関での治療(外用薬、内服薬等)が必要となる場合があります。

医療機関での診療費用等の負担については、法令および個別の事情に基づき判断されますが、本同意書により当サロンの法的責任が当然に認められるものではありません。

1.11-2 当サロンへの連絡について

施術部位に異常または強い症状を感じた場合、または症状や施術内容について不明点がある場合は、可能な限り速やかに当サロンへ連絡する必要があります。

当サロンは事実確認および必要な情報提供等の合理的な対応を行います。

1.12 医学的評価について

当サロンは施術後の症状について医学的診断または治療を行う立場にありません。症状については医療機関による評価および治療が行われます。

1.13 施術後の症状について

施術後の症状については、体質、生活環境、既往歴、皮膚状態等の複数の要因が影響する場合があります。症状の原因については医療機関等による専門的評価に基づき判断されます。

1.14 回復期間および残存の可能性

多くの場合施術後の反応は時間とともに軽減しますが、体質や皮膚状態等により回復に時間を要する場合や色素または皮膚状態の変化が一定期間残存する可能性があります。喫煙習慣により血流や皮膚の回復過程に影響が生じ、治癒に時間を要する場合があります。

1.15 医療専門家の判断

施術後の症状についてはサロンスタッフの説明にのみ依拠せず、必要に応じ医療専門家の判断を受けることが推奨されます。

1.16 因果関係の判断について

施術後の症状については、医療機関による診断結果のみをもって施術との関係が一律に判断されるものではなく、医学的知見および個別の状況を踏まえて総合的に評価されます。

1.17 タトゥー部位

タトゥー部位への施術では色やデザインが変化する可能性があります。当該リスクについて十分理解した上で施術を希望します。

タトゥー部位の施術に伴う色調変化、デザイン変化または皮膚反応は、施術特性上生じ得るものであり、当サロンの過失が法令に基づき認められる場合を除き責任を負いません。

1.18 タトゥーによる観察困難

タトゥーにより皮膚トラブルの兆候が確認しづらい場合があります。

1.19 スキンケア制限

施術後はレチノール、レチノイド、ピーリング等刺激の強い製品の使用を控えてください。

1.20 症状記録

症状発生時には、可能な範囲で症状発生時点に近い状態の患部写真(正面・側面等)の記録提供をお願いする場合があります。

1.21 予測不能な反応について

本施術には既知の反応のほか、体質等により未知または予測不能な反応や結果が生じる可能性があります。

 

第2章 健康状態チェックリスト

2.1 施術不可

ペースメーカー、血友病、血小板減少性紫斑病、ベーチェット病、後天性免疫不全症候群、性感染症(梅毒、ヘルペス、クラミジア、淋病、尖圭コンジローマ等)、皮膚がん等。

2.2 医師承諾が必要

糖尿病、てんかん、喘息、ケロイド体質、ホルモン治療、ピル服用、月経不順、更年期症状、多毛症、発毛に影響する薬剤の服用等。

2.3 感染症に関する申告

B型肝炎、C型肝炎。

2.4 施術不可皮膚状態

やけど、炎症、アレルギー、じんましん、とびひ、ひょうそう、白癬、いぼ、カミソリ負け、極度の敏感肌等。

2.5 妊娠・授乳について

妊娠中または授乳中の場合は事前に申告する必要があります。妊娠中または授乳中の施術については慎重な判断が必要となります。

 

第3章 同意

3.1 内容理解

本書面の内容を自ら確認し理解した上で同意します。また、不明点がある場合は施術前に質問する機会があり、質問せずに同意した場合は内容を理解したものとみなされることに同意します。

3.1-2 確認時間の確保

本書面の内容を十分に確認するための時間が与えられたことを理解します。

3.2 皮膚反応の理解

美容電気脱毛により一時的または長期的な皮膚反応が生じる可能性を理解します。施術後の注意事項およびアフターケアの内容を理解し、自己の責任において遵守することに同意します。

3.2-2 リスクの理解および施術希望

本施術に伴うリスクおよび副作用について、本書面の内容を確認し理解した上で、本施術を自らの意思で希望します。

3.3 効果保証なし

美容電気脱毛の結果には個人差があり、特定の結果、効果、回数、期間について保証がないことを理解します。

3.4 施術特性およびリスクの理解

施術の特性上、通常予測される反応、個人差による結果、ならびに一定のリスクおよび予測不能な結果が生じる場合があることを理解し、当該リスクを了承した上で施術を希望します。

3.5 健康状態申告

健康状態、既往歴、アレルギー、服用薬剤に加え、外用薬、サプリメント、健康食品、喫煙習慣、ピーリング等のスキンケア習慣についても、施術に影響する可能性があるため正確に申告します。また、医師の指示に反して施術を受けていないことを確認します。

施術後に異常な皮膚反応または回復遅延がある場合は、速やかに当サロンへ申告することに同意します。

3.6 施術不可事項確認

第2章に記載された脱毛不可項目に該当しないことを確認します。

3.7 施術実施条件の理解

当サロンが適切な手順および衛生管理に基づき施術を実施した場合、施術の特性上、通常予測される皮膚反応または個人差による結果が生じる場合があることを理解します。ただし、当サロンの過失が法令に基づき認められる場合を除きます。本条項は、当サロン、その代表者、従業員および施術者に適用されます。

3.8 継続適用および健康情報の更新

本同意書は今後の施術に適用され、施術部位の変更または追加がある場合にも適用されます。また、健康状態、皮膚状態、服用薬剤、体調等に変更が生じた場合は、各施術前に速やかに当サロンへ申告することに同意します。

3.9 電子的確認

電子的確認および署名により、本同意書の内容を確認した上で同意します。

3.9-2 同意確認の手続き 

本同意書の内容は、登録時または予約時にオンライン上で確認する機会が提供され、来店時には同一内容を端末上で再度確認した上で署名により同意が行われます。オンライン確認および来店時の確認は同一内容に基づくものであることを理解します。

3.10 同意書閲覧

署名済み同意書は会員アカウントへログインすることで閲覧またはダウンロード可能であり、初回カウンセリング後に同意書へのリンクが登録メールアドレスへ送信されます。万一、メールが受信できない場合または会員アカウントへアクセスできない場合は、速やかに当サロンへ連絡することに同意します。

3.11 最終確認

本同意は自由な意思に基づく最終的な意思表示であることを確認します。

3.12 合理的解釈

本同意書は消費者保護の趣旨および関連法令に基づき解釈されます。

3.13 記録保管

施術記録、説明記録および同意記録が保管されることを理解します。施術内容(施術部位、施術条件、施術時間、施術時の皮膚状態等)が記録されることを理解します。

3.14 同意の有効性

本同意書は電子的に確認・同意された時点で有効となります。

3.15 施術記録(写真)の取得について

施術の安全管理、施術記録、経過確認の目的で、施術部位を撮影する場合があります。撮影範囲は必要最小限とし、個人が特定されないよう適切に管理します。

 

更新日:2026年4月1日