説明同意書と健康状態チェックリスト

美容電気脱毛施術を受ける前に、以下の内容を必ずお読みください。

1. 施術に関する注意事項

1.1 美容電気脱毛の施術中には、痛み、不快感、または軽度の出血を伴う場合があります。施術後には、赤み、腫れ、刺激感、違和感などの皮膚反応が、一時的または長期的に生じることがあります。回復までの期間には個人差があり、肌質、体質、免疫、服用中の薬剤、生活習慣、アフターケアの実施状況等により異なります。

1.2 施術した部位には、触れたり、引っかいたり、刺激を与えたりしないでください。

1.3 施術後24~48時間は、施術部位への石鹸の使用を控えてください。やむを得ず使用する場合は、十分に洗い流してください。

1.4 脱毛前後1週間、特に施術後48時間は、長時間紫外線を浴びる、日焼けサロン、プール、温泉、サウナ等をお控えください。

1.5 脱毛前後1週間、特に施術後48時間は、激しい運動や摩擦、剃毛、その他施術部位への刺激を避けてください。

1.6 施術後には、皮膚の赤み、軽度の出血、水疱、かさぶた、色素沈着、感覚の変化(しびれ・ピリピリ感等)、一時的な皮膚の質感変化が見られる場合があります。かさぶたが形成された場合は、瘢痕(跡)が残る可能性があるため、絶対に剥がさないでください。

1.7 施術部位にかゆみが生じた場合は、刺激を与えず、冷やすなどして鎮静してください。保冷剤等を使用する場合は、直接肌に当てず、長時間の使用はお控えください。

1.8 脱毛完了までに必要な施術回数・期間は、毛量、毛周期、施術時の出力、来店間隔、自己処理方法等により個人差があります。Pinsiaでは、特定の期間内での脱毛効果を保証するものではありません。

1.9 肌の炎症、発熱、体調不良等により、施術が適さないと判断された場合には、当日の施術を見合わせる場合があります。体調に変化があった場合は、ご予約の24時間前までにご連絡ください。

1.10 Pinsiaは医療機関ではなく、医学的な診断、治療、または医療的助言を行うことはできません。 

1.11 症状が悪化している場合、長引いている場合、または強い不安がある場合は、医療機関を受診し、医師等の医療専門家にご相談ください。著しい腫れ、広範囲に及ぶ赤み、強い痛み、発熱、分泌物、呼吸困難等の重篤な症状がある場合は、速やかに医療機関を受診してください。

1.12 刺青・タトゥー部位への施術では、炎症や色素変化により、タトゥーの色やデザインが変化する場合があります。脱毛後のタトゥーに関するトラブルについて、当サロンでは一切の責任を負いかねます。

1.13 刺青・タトゥーのインクにより、皮膚トラブルの兆候が確認しづらく、対応が遅れる可能性があります。施術後に気になる症状がある場合は、速やかにサロンまでご連絡ください。

1.14 施術後のスキンケア製品の使用について:施術後は皮膚が敏感な状態となるため、赤みや刺激が完全に落ち着くまで、レチノール、レチノイド(トレチノイン等)、ピーリング、スクラブ等の刺激が強い製品の使用はお控えください。これらは回復を妨げる可能性があります。

2. 健康状態チェックリスト(医療質問票)

2.1 脱毛不可となるもの

  • ペースメーカーの使用(心疾患)
  • 血友病
  • 血小板減少性紫斑病、ベーチェット病
  • 後天性免疫不全症候群(AIDS)
  • 性感染症(梅毒、ヘルペス、クラミジア、淋病、尖圭コンジローマ等)
  • 皮膚がん、悪性黒色腫、母斑細胞性母斑

2.2 医師の承諾が必要なもの

  • 糖尿病
  • てんかん
  • 気管支ぜんそく
  • ケロイド体質
  • 多毛症の可能性(クッシング症候群、多嚢胞性卵巣症候群)
  • ピルの服用、ホルモン剤の使用
  • 月経不順、月経過多
  • 更年期
  • ホルモン関連の通院・治療
  • 副腎皮質ステロイド剤、アンドロゲン製剤、抗てんかん薬、発毛に影響する薬剤の服用

2.3 感染予防対策の注意

  • B型肝炎
  • C型肝炎

2.4 患部への施術が行えない皮膚トラブル

  • やけど、かぶれ、じんましん
  • カミソリ負け
  • せつ(できもの)、とびひ(伝染性膿痂疹)、ひょうそう
  • いぼ、白癬(みずむし、たむし、しらくも等)
  • 敏感肌、アレルギー体質(アルコール、消毒剤、石鹸、金属、食物、花粉等)

3. 同意書

3.1 私は、本書面に記載された美容電気脱毛の内容、健康状態チェックリスト、想定されるリスク、回復期間の個人差、アフターケアについて十分に理解しました。

3.2 私は、美容電気脱毛により、一時的または長期に及ぶ痛み、不快感、赤み、軽度の出血、腫れ、かさぶた、色素沈着、感覚の変化、その他の皮膚反応が生じる可能性があること、ならびに結果には個人差があることを理解しています。

3.3 私は、Pinsiaが特定の期間内における永久脱毛効果を保証しないことを理解しています。

3.4 私は、自らの意思で美容電気脱毛を受けることに同意し、Pinsiaに重大な過失が認められる場合を除き、本施術に関連するリスクについて自己責任で負うことに同意します。

3.5 私は、自身に関係するすべての健康状態、服用中の薬剤、外用薬(スキンケア製品を含む)を正確に申告しており、医師の指示に反して施術を受けていないことを確認します。

3.6 私は、「脱毛不可となるもの」に該当する疾患がないこと、また「医師の承諾が必要なもの」に該当する場合は、事前に医師の承諾を得ていることを確認します。

3.7 私は、Pinsia(ピンシア)、その所有者、従業員および施術者に対し、重大な過失がある場合を除き、施術結果、副作用、合併症等に関する一切の責任を問わないことに同意します。

3.8 本同意書は、健康状態の変更または同意の撤回をサロンに通知しない限り、Pinsiaでの今後すべての美容電気脱毛施術に適用されます。私は、各施術前に医療情報に変更があった場合、サロンへ申告することに同意します。

3.9 本書面は、美容電気脱毛施術に関する説明資料として提供されるものであり、私は来店前に電子的手段により本内容を確認し同意していること、ならびに来店時に同意書へ署名することにより、理解および同意を再確認することを確認します。

更新日:2026年1月15日

旧版について
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